Το περιστατικό της χρονιάς

Παρούσα νόσοςΓυναίκα ασθενής 36 ετών προσήλθε στο ιατρείο λόγω καθημερινού πυρετού από διμήνου χωρίς συνοδά συμπτώματα.

Ο πυρετός εμφανιζόταν καθημερινά μετά το μεσημέρι, ανέβαινε σταδιακά μέχρι 37,5-37,7 ˚C έως το βράδυ, και έπειτα υποχωρούσε χωρίς τη λήψη αντιπυρετικού. Η ασθενής δεν αντιλαμβανόταν την άνοδο της θερμοκρασίας αν δεν την κατέγραφε.

Ατομικό αναμνηστικόΈνα μήνα πριν διαπιστωθεί για πρώτη φορά ο πυρετός, η ασθενής εμφάνισε λοίμωξη αναπνευστικού. Ακολούθησαν δύο περίπου μήνες κατά τους οποίους τα συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα είχαν υφέσεις και εξάρσεις. Η ασθενής έλαβε αντιβιοτικά σχήματα και διάφορα φάρμακα για επίμονο βήχα. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας έξαρσης, και με τα πυρετικά κύματα ήδη να καταγράφονται καθημερινά για ένα μήνα, η ασθενής υπεβλήθη σε αξονική τομογραφία θώρακος χωρίς παθολογικά ευρήματα.

Τελικά, με το τελευταίο σχήμα φαρμακευτικής αγωγής τα συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα υποχώρησαν πλήρως. Ένα μήνα μετά, με τον καθημερινό πυρετό να επιμένει, προσήλθε για πρώτη φορά στο ιατρείο.

Η διερεύνηση είχε ήδη ξεκινήσει από τους συναδέλφους που είχε επισκεφθεί μέχρι τότε. Έφερε, πέραν της αξονικής που αναφέρθηκε παραπάνω, ένα πλήρες αρχικό πάνελ αιματολογικών εξετάσεων και υπέρηχο κοιλίας. Μοναδικό εύρημα ήταν η ήπια αύξηση κάποιων δεικτών φλεγμονής.

Διαφορική διάγνωσηΗ διαφορική διάγνωση του εμπύρετου άγνωστης αιτιολογίας αποτελεί τεράστια πρόκληση για τον Παθολόγο. Τα πιθανά αίτια είναι πρακτικά σχεδόν όλη η Παθολογία. Λοιμώδη αίτια, αυτοάνοσα νοσήματα, νεοπλασίες, ορμονικές διαταραχές, άλλα συστηματικά νοσήματα και δεκάδες άλλα σπανιότερα αίτια.

Αρχική προσέλευσηΗ προσέγγιση ξεκίνησε με εξονυχιστική καταγραφή του ιατρικού ιστορικού και κλινική εξέταση χωρίς να προκύπτουν ύποπτα στοιχεία ιστορικού ή κλινικά ευρήματα. Έγινε ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας, το οποίο ήταν φυσιολογικό. Διακόπηκε κάθε περιττή φαρμακευτική αγωγή. Το επόμενο βήμα ήταν η πλήρης ανάλυση της φύσης του προβλήματος στην ασθενή. Εξηγήθηκαν όλα όσα υπήρχε περίπτωση να απαιτηθούν, ο αλγόριθμος και το χρονοδιάγραμμα των ενεργειών μας. Ζητήθηκαν από την ασθενή η επιβεβαίωση του πυρετού με διαφορετικά θερμόμετρα και η καθημερινή καταγραφή θερμοδιαγραμμάτων.

Προχωρήσαμε σε επαναληπτικές αιματολογικές εξετάσεις, αυτή τη φορά με πλήρη ανοσολογικό, ορμονικό και μικροβιολογικό προφίλ καθώς και καρκινικούς δείκτες. Οι εξετάσεις ήταν εκ νέου φυσιολογικές με μοναδικό εμμένον εύρημα την ήπια αύξηση των δεικτών φλεγμονής (CRP, ΤΚΕ, C3). Επόμενο βήμα ήταν η διενέργεια αξονικής τομογραφίας κοιλίας, η οποία ανέδειξε οριακή αντιδραστική διόγκωση λεμφαδένων στην πύλη του ήπατος και παραορτικά στις πύλες των νεφρών. Η ασθενής εξακολουθούσε να μην αναφέρει κάποιο άλλο σύμπτωμα πέραν του πυρετού.

Εκτίμηση από ΛοιμωξιολόγουςΗ διεπιστημονική συνεργασία σε τέτοια περιστατικά είναι ακρογωνιαίος λίθος της σωστής διερεύνησης. Σε συνεργασία με Λοιμωξιολόγους Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, προγραμματίστηκε η ημερήσια εισαγωγή της ασθενούς για λήψη αιμοκαλλιεργειών και αποκλεισμό όλων των πιθανών μικροβιακών αιτίων. Ο έλεγχος απέβη και πάλι αρνητικός. Έγινε, επίσης, δύο φορές συλλογή ούρων 24ώρου με φυσιολογικά αποτελέσματα.

Πορεία νόσουΣτο διάστημα αναμονής των αποτελεσμάτων, η ασθενής κατέγραψε για πρώτη φορά θερμοκρασίες > 38 ˚ C, που επίσης υποχωρούσαν αυτόματα, ενώ παραπονέθηκε για πρώτη φορά για μυαλγίες στα άνω άκρα και αίσθημα κακουχίας/εύκολης κόπωσης. Αποφασίστηκε η διενέργεια scan οστών, το οποίο δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Με τους δείκτες φλεγμονής να παραμένουν οριακά αυξημένοι σε κάθε επανέλεγχο, προχωρήσαμε σε πιο εξειδικευμένες αιματολογικές εξετάσεις για αμυλοείδωση και νευροενδοκρινείς όγκους (αμυλοειδές, NSE και χρωμογρανίνη Α). Οι δύο πρώτοι βρέθηκαν ήπια αυξημένοι. Ωστόσο, οι δείκτες αυτοί είναι μη ειδικοί και η αύξησή τους αποδόθηκε στη χρόνια φλεγμονή.

Με τη σύμφωνη γνώμη της ασθενούς, αποφασίστηκε η διερεύνηση να φτάσει μέχρι το τέλος αντί να τηρηθεί στάση αναμονής και παρακολούθησης. Άλλωστε, υπήρχαν ακόμα αρκετές σοβαρές καταστάσεις που δεν είχαν αποκλειστεί με βεβαιότητα.

Διεπιστημονική συνεργασία και περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχοςΠραγματοποιήθηκε ολοσωματικό PET scan, στο οποίο αναδείχθηκαν υπερμεταβολικές εστίες στο στομάχι, διάχυτα στο ήπαρ και στο μυελό των οστών. Απαιτήθηκε η συνδρομή ιατρών άλλων ειδικοτήτων και η διενέργεια επεμβατικών διαγνωστικών εξετάσεων. Σε συνεργασία με ομάδα ιατρών δεύτερου Νοσοκομείου της Θεσσαλονίκης, προγραμματίστηκαν λήψη μυελού των οστών και οστεομυελικής βιοψίας από Αιματολόγους (όλες οι εξετάσεις φυσιολογικές, συμπεριλαμβανομένων καλλιεργειών και καρυοτύπου). Ακολούθως, γαστροσκόπηση και κολονοσκόπηση από Γαστρεντερολόγους, οι οποίες δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα. Επιπλέον, διαοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα από Καρδιολόγο χωρίς παθολογικά ευρήματα (υπήρχε υπόνοια για καταστάσεις που δε θα έδιναν αυξημένο σήμα στο PET scan, όπως μύξωμα).

Με δεδομένο ότι το ηπατικό βιοχημικό προφίλ ήταν απόλυτα φυσιολογικό σε πολλαπλά στιγμιότυπα, αποφασίστηκε να μη διενεργηθεί τυφλή βιοψία ήπατος, αφού ζητήθηκε και η γνώμη δύο Καθηγητών και εξειδικευμένων Ηπατολόγων. Το ήπαρ είναι ένα όργανο που επιτελεί πληθώρα λειτουργιών, οπότε το διάχυτα αυξημένο σήμα στο PET scan αποδόθηκε σε ενεργοποίηση του συστήματος μονοπύρηνων-μακροφάγων από τη χρόνια φλεγμονή που οδηγούσε στο εμπύρετο.

Παραπομπή σε ΡευματολόγοΜε όλα τα παραπάνω φυσιολογικά και την επαναληπτική εξονυχιστική κλινική εξέταση να μην αναδεικνύει παθολογικά ευρήματα, χωρίς και την οποιαδήποτε ένδειξη για κάποια πάθηση νευρολογικής φύσης, ήταν, πλέον, μονόδρομος τα Ρευματολογικά νοσήματα. Η ασθενής διασυνδέθηκε με εξειδικευμένη Ρευματολόγο. Στάλθηκε δείγμα αίματος σε εργαστήριο του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας για γονιδιακή ανάλυση αυτοφλεγμονωδών νοσημάτων. Έγιναν, επίσης, έλεγχος πλήρους πάνελ ιντερλευκινών και μοριακός έλεγχος HLA γονοτύπου. Με τα αποτελέσματα της γονιδιακής ανάλυσης, τα κλασσικά αυτοφλεγμονώδη νοσήματα πρακτικά αποκλείστηκαν. Από τον έλεγχο HLA, διαπιστώθηκε γονότυπος που προδιαθέτει σε ψωρίαση, εύρημα το οποίο θεωρήθηκε άνευ κλινικής σημασίας για την παρούσα νόσο. Από το πάνελ ιντερλευκινών, διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση της IL-17, στοιχείο που συνηγορεί σημαντικά υπέρ της ύπαρξης αυτοανοσίας.

Διάγνωση και αντιμετώπισηΗ εκτίμηση είναι ότι πρόκειται για κάποιο αδιαφοροποίητο αυτοάνοσο νόσημα που δεν έχει δώσει ακόμα την πλήρη κλινική ή εργαστηριακή του εικόνα, ώστε να τεθεί η διάγνωση. Η ασθενής έχει τεθεί εμπειρικά σε φαρμακευτική αγωγή με κολχικίνη χωρίς ιδιαίτερα σημάδια ανταπόκρισης στη θεραπεία. Παραμένει σε στενή παρακολούθηση. Όσο τα συμπτώματα δεν επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής της, παραμένουμε επιφυλακτικοί σχετικά με την έναρξη κορτιζόνης ή άλλων ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων, υπό το φόβο μακροχρόνιων ανεπιθύμητων ενεργειών και παρακώλυσης της διάγνωσης.

Συμπεράσματα και ευχαριστίεςΤο περιστατικό αναδεικνύει λίγη μόνο από τη ¨μαγεία¨ της Εσωτερικής Παθολογίας και της Ιατρικής επιστήμης γενικότερα. Η διεπιστημονική συνεργασία μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων, η σχέση εμπιστοσύνης ιατρών-ασθενούς, ο προσεκτικός και τακτικός επανέλεγχος και η αλγοριθμική διερεύνηση είναι απαραίτητα για τη διαχείριση τέτοιων περιστατικών. Θέλω να ευχαριστήσω από καρδιάς όλους τους συναδέλφους που συνέβαλαν στη διερεύνηση και την ασθενή για τη συγκατάθεση να δημοσιευτεί η ιστορία της.